Мировому судье судебного участка

№____ [района/города]
Истец:

[Ф.И.О. полностью, адрес, № телефона]
Ответчик:

[наименование организации, предприятия, учреждения, адрес]

 

 

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании заработной платы

 

Я работаю [наименование предприятия, учреждения, организации], на (в) [(должность, выполняемая работа)] с [число] [месяц] [год].

[Указать, каких выплат лишен истец или размер удержания, произведенный из его зарплаты, и основания (из распоряжения  администрации), в чем их неправомерность]
Комиссия по трудовым спорам мне отказала во взыскании заработной платы.
В соответствии со ст. [указать ст. ТК РФ, которая, по мнению истца, подлежит применению]
ПРОШУ:
Взыскать с[наименование ответчика] в мою пользу ________  руб.

   Приложение:
1. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца.
2. Письменный расчет о причитающейся, по мнению истца, сумме заработной платы, премии.
3. Копия решения комиссии по трудовым спорам.
4. Выписка  из  действующего  в организации  положения  о премировании.
5. Копия искового заявления.
 
[Дата]

[Подпись]